Василий Власов, вице-президент Общества специалистов доказательной медицины: «Мы увидели личико Минздрава, и оно поддерживает гомеопатию»

В выходные в «Смене» и технопарке «Авиатор» прошла международная акция по проверке научной грамотности «Открытая лабораторная» (в Казани организатором события выступил просветительский фонд «Эволюция»). Участники ответили на вопросы по физике, химии, биологии и обсудили свои результаты с учеными и популяризаторами науки. «Завлабом» площадки в «Смене» стал член комиссии по борьбе с лженаукой РАН, вице-президент Общества специалистов доказательной медицины и профессор ВШЭ Василий Власов. «Инде» поговорил с ним о том, почему от меморандума о лженаучности гомеопатии нельзя ждать быстрого результата, на каком счету в России доказательная медицина и эффективно ли лечиться травами.

Справка

Доказательная медицина — принцип выбора профилактических, диагностических и лечебных мер с опорой не на личный опыт врача или пациента, а на имеющиеся научные подтверждения эффективности и безопасности этих мер. Доказательствами служат качественно проведенные исследования. Эталон оценки — двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование (лекарство сравнивается с плацебо, но ни врач, ни испытуемые не знают, кому достался препарат, а кому — пустышка).

Вы соавтор меморандума о лженаучности гомеопатии, который опубликовали ровно год назад. Как вам кажется, от документа есть какой-то эффект?

Эффект, очевидно, есть, но этого зверя одной серебряной пулей не убить — нам предстоит еще много работы. Во-первых, возникает впечатление, что благодаря меморандуму люди стали реже покупать гомеопатические средства. Во-вторых, с помощью документа нам удалось привлечь внимание к проблеме; любопытно, что это спровоцировало оживление среди самих гомеопатов и что проявились те, кто их поддерживает. Министерство здравоохранения России, например, издало ряд документов, облегчающих проникновение гомеопатических препаратов на лекарственный рынок. В общем, это как в «Белом солнце пустыни», когда солдат просил девушку показать личико, — мы увидели личико Минздрава, и оно поддерживает гомеопатию.

На чем основано ваше впечатление о падении продаж?

В начале января я опубликовал статью «Гомеопатия в России: 2017» на сайте ОСДМ. В ней приводятся соответствующие данные (в материале на сайте ОСДН нет ссылок на аналитические первоисточники; «Инде» удалось найти подтверждающие высказывание Власова исследования фармацевтического рынка на сайте компании-аудитора «Альфа ресерч и маркетинг». — Прим. «Инде»). Статья довольно пространная, я ее готовил для печатного медицинского издания, но сначала по непонятной причине отказалось одно, потом другое, в итоге я вынужден был опубликовать материал на сайте нашей общественной организации.

Вы упомянули документы Минздрава, облегчающие доступ гомеопатии на рынок. О чем речь?

Дело в том, что по закону 2010 года об обращении лекарственных средств производители гомеопатических препаратов обязаны были регистрировать их на тех же условиях, что и производители обыкновенных лекарств. Но так как никто не может определить в гомеопатических средствах активное вещество — оно там присутствует в исчезающе малых количествах, — ни один такой препарат за семь лет не был официально зарегистрирован. В 2017 году, после выхода нашего меморандума, Минздрав издал подзаконный акт, в котором говорилось, что гомеопатические препараты отныне не подлежат проверке. То есть теперь они могут попадать на рынок, имея статус лекарства, и при этом производителям не нужно будет доказывать их эффективность и безопасность.

Почему так происходит? Вы считаете, власть в Минздраве захватило гомеопатическое лобби?

Хотя слово «лобби» иногда употребляется в качестве официального наименования, в обычной жизни это скорее просто обзывалка. Впрочем, если хотите, мы можем говорить о лобби и о том, что оно явно доминирует в Министерстве здравоохранения. Затрудняюсь перечислить фигурантов по именам, потому что эти люди скрываются. Но они сумели организовать тот одиозный приказ, а министр здравоохранения его подписала — значит, она сама такая. Ну а первой реакцией на публикацию меморандума было высказывание замминистра здравоохранения Татьяны Яковлевой о том, что это замечательные лекарства. Конечно, когда поднялся шум, министерство пообещало, что создаст комиссию для рассмотрения проблем гомеопатических средств. Но в итоге вместо этого вышел приказ.

Комиссия по борьбе с лженаукой планирует какие-то ответные действия?

Мы продолжим в том же духе. Но важно помнить, что гомеопатия — большой бизнес, который располагает значительными средствами и может их использовать для продвижения своих интересов. А люди, которые писали этот меморандум, заряжены, но делают все исходя из личных гражданских побуждений, в свободное от работы время. Во многом это противостояние Давида и Голиафа.

На меморандум негативно отреагировали не только в министерстве. Главный редактор журнала «Химия и жизнь», например, год назад сказала, что не будет публиковать новость о документе, потому что «в науке вопросы приближения к истине не решаются голосованием, навешиванием ярлыков и запретами». Кажется ли вам самому уместной безапелляционная форма меморандума?

Не уверен в правильности позиции редакции «Химии и жизни». Хотя журнал я люблю, и в особенности любил его лет 20 назад — хорошее издание было, но что-то в последние пару лет его нигде не видно. Тут интересная ситуация: с одной стороны, наука — это самое уважаемое, самое высокое достижение человечества. С другой — большая часть человечества абсолютно ничего не понимают в науке, а иногда даже настроены к ней враждебно. И принципиально изменить ситуацию невозможно. Для значительной части ученых способом сладить с ней оказывается изоляция: они обсуждают проблемы только внутри профессиональных сообществ, «не мечут бисер перед свиньями» и так далее. Такой подход, наверное, имеет право на существование, но позволить его себе могут только какие-нибудь теоретические математики, находящиеся в стороне от общественных проблем. Основная масса ученых активно этими проблемами интересуются, получают общественные деньги на их решение и потому вынуждены выстраивать с этим обществом коммуникацию.

Меморандум — это способ разговора ученых с обществом, причем очень ответственного разговора, в котором гражданам не рассказывают развлекательные легкопроглатываемые истории, а предлагают детально продуманное утверждение об общественно важном явлении. Пожалуй, это обращение к лучшей части общества, которая готова прочитать больше одной страницы. Мне недавно попались результаты тестирования школьных знаний среди взрослого населения России: только два процента способны вспомнить основные положения школьной программы. Два — это почти ничего. Но других людей у нас нет.

Исходя из сказанного — какое положение в России сейчас занимает доказательная медицина? Она в опале? У нее есть перспективы?

Как принцип доказательная медицина в России вполне усвоена и признана — вплоть до того, что лет 15 назад Министерство здравоохранения объявило ее основным принципом развития здравоохранения в стране. Но, как и всякое хорошее дело, его невозможно сделать в один день и невозможно устроить так, чтобы его делали все. Медицина интенсивно развивается — то, что вчера казалось решением проблемы, сегодня уже таковым не является. Чтобы за ней успевать, врачам нужно постоянно совершенствоваться, но, к сожалению, не все на это способны. У нас изначально не очень хорошее медицинское образование, а оказавшись в плохих трудовых условиях, получившие плохие знания медики еще и деградируют. Сейчас широко обсуждается дело московского доктора Мисюриной (в январе 2018-го врача-гематолога Елену Мисюрину приговорили к двум годам колонии за ненадлежащее оказание услуг, якобы приведшее к смерти пациента; врач отрицает свою вину; в ее поддержку массово выступили коллеги, обеспокоенные увеличением числа подобных уголовных дел. — Прим. «Инде»). Мне кажется, это явный сигнал всем врачам о том, как нужно практиковать: по возможности ничего не предпринимать, лечить так, чтобы максимально обезопасить себя. В результате доктор не пойдет навстречу больному, который пришел на прием с неполным комплектом документов, предпочтет перестраховаться и вместо пяти анализов назначить шесть. А в некоторых ситуациях промедление недопустимо. И как только врачи начинают практиковать защитную форму труда, хуже становится всем. Тут уже не до доказательной медицины.

Помимо ОСДМ вы работаете в НИУ ВШЭ, где изучаете политику здравоохранения в России. Как можно сформулировать эту политику сегодня? Есть ли у власти какая-то долгосрочная стратегия?

Политика здравоохранения — это совокупность принципиальных решений, на основании которых формируются решения частные, технические. Здравоохранение в России, безусловно, развивается, но оно очень сильно зависит от существующей материальной базы. Можно купить хороший автомобиль, но на нем не получится проехать где угодно: тут яма помешает, там дерево. И система здравоохранения существует в окружении конкретных российских поликлиник. При этом я не могу сказать, что проблема определяется большими деньгами, которые идут на войну с Украиной и Сирией: да, это оказывает свое влияние, но даже если бы финансирование здравоохранения резко увеличили, ситуация бы не изменилась в короткое время. Вот была такая министр Голикова (Татьяна Голикова — министр здравоохранения и социального развития РФ с 2007-го по 2012 год. — Прим. «Инде») — бухгалтер (в 2008-м Голикова стала доктором экономических наук; в 2016-м «Диссернет» сообщил о многочисленных заимствованиях в ее диссертации. — Прим. «Инде»), которая сейчас работает председателем Счетной палаты. В свое время на нее произвело впечатление просторное и оборудованное приемное отделение какой-то американской больницы, и она стала говорить, что нам нужно так же. Но в России такие приемные отделения обустроить невозможно — у нас это традиционно маленькое пространство, в котором больных оформляют на госпитализацию. Там просто не оказывают медицинскую помощь. После официальных заявлений Голиковой прошло больше 10 лет, были потрачены силы, но наши больницы не изменились — просто эти бетонные коробки построены по другим планам, а организация работы местных медучреждений не соответствует тому, что министр увидела в кино про врачей. И мы до сих пор не знаем, стоит ли нашим больницам меняться в этом направлении. Конечно, есть и другие факторы перемен — например, связанные с технологиями. Допустим, появилась возможность производить тромбэктомию людям, у которых кровь перестала поступать в мозг через большую артерию. Каких-то 10 лет назад это была абсолютно экспериментальная операция, а сейчас в больших городах есть центры, где ее проводят.

То есть единой стратегии нет — есть только хаотичные действия?

Правильнее сказать, что действия власти сейчас тактические, и направлены они на обеспечение функционирования системы. Вообще, нормальное поведение любой системы в условиях сокращения ресурсов — приспособление. И тут возможны два варианта: развитие и адаптивная примитивизация. Есть отличный биологический пример: глисты, живущие в кишечнике животных, когда-то имели конечности и глаза, но постепенно приспособились к жизни в чужом организме, потеряли все лишнее и стали гладкими червями. Система здравоохранения может редуцироваться по той же схеме. Чтобы этого не случилось, нужно планомерно заниматься ее реформой. К сожалению, до недавнего времени слово «реформа» применительно к здравоохранению было под запретом, но пару месяцев назад президент вдруг употребил его, и в 2018 году некоторые спикеры тоже заговорили о «реформе здравоохранения». Впрочем, это еще ничего не значит. Пока у нас есть только так называемая стратегия развития здравоохранения на долгосрочный период, и на деле это чисто технический документ, в котором нет ничего стратегического.

Если бы вас — гипотетически — попросили проконсультировать правительство по такой стратегии, какие главные долгосрочные цели вы бы выделили?

В первую очередь нужно соотнести возможности с реально существующими средствами. Как известно, во всех российских документах, начиная с Конституции, говорится, что гражданам бесплатно доступно все. В реальности всякий больной человек и даже некоторые здоровые знают, что ситуация похожа на анекдот про льва, у которого на клетке перечислен длинный список полагающейся ему еды: «съесть-то он съест, да кто ж ему даст». Как только мы начнем выводить баланс того, что нужно, и того, что реально доступно, придется озвучить хоть и очевидные для всех, но крайне неприятные, непопулярные выводы. Но если этого не сделать, дальше и разговаривать не о чем.

То есть вы настаиваете на том, что медицина должна стать частично платной?

Нет, это абсолютно нечестный подход. Как правило, те, кто говорит, что с людей нужно дополнительно собирать деньги, как раз не пытаются провести оценку того, что доступно на существующие ресурсы. Я считаю, что сперва нужно определиться с этим.

Какой шаг будет следующим?

Дальше, думаю, нужно немного отойти от организационных моментов и инициировать открытую дискуссию по жизненно важным этическим вопросам: жизни и смерти, размножения, изъятия и пересадки органов и так далее. Сегодня в России под запретом обсуждение эвтаназии, абортов, но я уверен, что косвенным образом дискуссия сможет повлиять на ожидания пациентов от медицинской помощи, на их поведение в кабинете врачей и в конце концов на поведение самих врачей. Проведение подобного рода дискуссий, вероятно, даже более сложная задача, чем экономическая оценка здравоохранения, потому что значительная часть населения — как дворники, так и высокие руководители — с гневом отринут саму идею обсуждать такие вопросы. Но замалчивание этих тем отражает незрелость общества, а их обсуждение необходимо для достижения зрелости. Впрочем, ситуацию вряд ли получится улучшить быстро — людям нельзя пересадить в голову новое отношение к смерти, это настолько фундаментальный вопрос, что на его проработку может уйти жизнь не одного поколения.

Так или иначе, научпоп и доказательная медицина пробивают дорогу к умам россиян, особенно молодых. Люди слушают лекции и читают статьи, узнают, что вегетососудистая дистония не диагноз, а глицин не лекарство. Вам не кажется, что невротизация населения — побочный эффект просвещения, отрицательно влияющий на лечение?

Здесь нет обратного пути, общество продолжит развиваться в этом направлении. 100 лет назад не принято было спрашивать мнение у пациента — ему просто говорили, что он будет принимать эту таблетку два раза в день, а этот порошок — один раз. Середина XIX века принесла индивидуальный подход, который пришел в Россию к концу XX века — сегодня у нас есть закон, в котором говорится, что пациент должен давать согласие на лечение. Конечно, иногда врачи между собой обсуждают, что было бы лучше, если бы пациенты вообще ничего не знали. Но это нечестное мнение — оно характерно для людей, которым хотелось бы манипулировать пациентами. Нравится нам это или нет, но мы вынуждены признать распространение знания — так же, как вынуждены измерять артериальное давление не ртутными, а пневматическими манометрами, температуру — не ртутными градусниками, а электронными. По большому счету, люди остаются такими же глупыми, как 100 лет назад, но сегодня у них другие знания, и врачи должны к этому приспосабливаться.

Последний вопрос — о траволечении и доказательной медицине. Современные фармкомпании имеют возможность заказывать качественные слепые исследования с большими выборками. Но вряд ли сегодня кому-то в голову придет проверять зверобой или мяту, которыми, тем не менее, лечатся с древности. Можно ли употреблять травы в лечебных целях?

Все не совсем так. Важно понимать, что лекарства, которые нам кажутся химическими, зачастую оказываются полностью или частично выведенными из природы. Например широко известный препарат «Тамифлю» против гриппа, который делают на основе вещества, извлекаемого из звездчатого аниса. Если есть основание предполагать, что лекарство на основе компонентов травяного или животного происхождения действует, его проверяют такими же научными средствами, как и лекарство химическое. Так что хорошие исследования есть и про зверобой, и про чистотел, и про многие другие природные компоненты.