Психиатр Александр Граница: «Ко мне все чаще приходят люди, которых не приходится убеждать в наличии у них заболевания»

В прошлые выходные в ЦСК «Смена» прошел лекторий просветительского фонда «Эволюция», посвященный Международной неделе мозга*. Одним из спикеров стал врач-психиатр РКПБ имени Бехтерева, психолог и преподаватель кафедры фундаментальных основ клинической медицины КФУ Александр Граница. «Инде» поговорил с ним о том, почему многие его пациенты скрывают свои диагнозы, может ли самопоиск симптомов у здорового человека привести к реальному заболеванию и как телеграм-каналы людей с психическими болезнями влияют на работу врачей.

*Кроме Казани, мероприятия «Эволюции» прошли в Ульяновске, Самаре и Нижнем Новгороде.

После трека Оксимирона «Биполярочка» интерес к биполярно-аффективному расстройству в российском интернете заметно вырос. При этом понятно, что это не первый случай, когда известные люди публично заявляют о своих психических болезнях. Такие примеры как-то влияют на психиатрическую практику?

Мне тяжело говорить конкретно про этот случай — я слышал про исполнителя, но именно эту его песню не знаю и с людьми, которые его слушают, общаюсь мало. Для меня в этом плане самый известный пример — Стивен Фрай, у которого тоже диагностировано БАР. У меня были пациенты с БАР — городские жители, интересующиеся современной культурой, которые читали его книги и признавались, что это помогает им, дает надежду, позволяет строить какие-то планы на дальнейшую жизнь. Наверное, это и есть ответ. Но вообще случаи Оксимирона и Фрая нетипичны: большинство людей с расстройствами психики по-прежнему сталкиваются со стереотипным отношением к болезням и не готовы публично признаваться в том, что они у них есть. Так что я чаще вижу стратегию замалчивания, когда пациенты скрывают, что были у психиатра или оттягивают походы к врачу. И это отчасти объяснимо: о какой толерантности речь, если слова, связанные с психиатрией, используются в нашей культуре вместо обзывательств: идиот, дурак, кретин, неврастеник, истеричка...

Что касается других примеров из массовой культуры, на теме психиатрических диагнозов часто спекулируют кинопроизводители: вспомните «Психо», «Остров проклятых», «Сплит», «Идентификацию». Как правило, люди с расстройствами в них — чудовища и хладнокровные злодеи, и это, с одной стороны, отражает существующее отношение общества к больным, с другой — усугубляет ситуацию. При этом, по моему опыту, на деле картина скорее обратная: пациенты сами первые жертвы своего заболевания, мало кто из них осознанно желает зла другим людям. Конечно, есть и другие кинематографические примеры: те же «Человек дождя» и «Темпл Грандин», где пациенты с аутизмом показываются как одаренные люди с уникальным мировоззрением. Но в целом тенденция неутешительная.

Люди склонны романтизировать диагнозы талантливых знаменитостей. Сталкивались ли вы со случаями, когда кто-то специально выискивал у себя симптомы психической болезни, чтобы быть похожим на кумира?

Такие случаи есть и чаще всего встречаются среди городской творческой молодежи. Вообще психические расстройства на протяжении всей человеческой истории ассоциировались с людьми творческого склада (и ситуацию отчасти усугубляет то, что сегодня все больше молодых людей стремятся заниматься творчеством).

Может ли упорный самопоиск симптомов у здорового человека привести к реальному заболеванию?

Теоретически да, но тогда встает вопрос, насколько этот человек «здоров» изначально. Кажется, психически здоровому человеку незачем искать у себя признаки БАР — почему бы ему просто не заняться творчеством, ведь оно может быть самобытным и самоценным без диагноза. Другая опасность: в попытке вызвать у себя эмоциональный всплеск (предположительно необходимый, чтобы стимулировать творчество) человек рискует зайти слишком далеко — я сейчас имею в виду приобщение к психоактивным веществам, которое в конце концов может толкнуть личность в сторону психического расстройства. Но вы спрашиваете меня о вещах скорее культуральных. Как врач могу сказать, что в последнее время наблюдаю значительную медикализацию своей сферы: в связи с пересмотром классификации болезней и дискуссиями в профессиональном сообществе в диагнозы оформляются многие проявления, которые раньше не считались патологией. Например, появилась «интернет-зависимость», не существовавшая буквально 20 лет назад. Как следствие — отношение к ним меняется и у пациентов, и у врачей, и у общества, оно становится более настороженным.

Это скорее хорошо — потому что чем внимательнее относиться к малым проявлениям, тем больше шансов не допустить усугубления ситуации — или скорее плохо — потому что люди невротизированы?

Люди невротизированы не потому, что ищут у себя симптомы психических болезней. Уровень невротизации, как и уровень депрессивных расстройств, стремительно растет на фоне глобальных процессов: урбанизации, повышения скорости жизни, увеличения ежедневного объема воспринимаемой информации без возможности успеть ее обработать. Что касается медикализации, ситуация двоякая. Есть врачи, которые видят в этом только плюсы: диагноз — это ведь не что-то эфемерное, на его основе вырабатываются стандарты оказания помощи, и чем более дифференцированы диагнозы, тем более индивидуальным будет подход к пациентам (и тем большему числу пациентов можно будет помочь).

Но есть специалисты, которые полагают, что психиатры проникают в области, куда медикам вовлекаться не стоит: в вопросы мировоззрения и ценностей, гендерной идентичности, эмоциональных состояний, которые планируют включить в классификацию болезней 11-го пересмотра (пока действует МКБ-10; 11-ю редакцию должны представить в 2018 году. — Прим. «Инде»). Ведь многие особенности личности корректируются на уровне социальных взаимодействий, домедицинской психологической работы, естественного изменения мировоззрения, в конце концов (решение вопросов нравственности не входит в круг компетенции медицины). Так что спор вокруг медикализации жаркий и продолжаться, думаю, будет долго. В этом плане показательна научная дискуссия вокруг художника Петра Павленского. Его осмотрели несколько врачей-психиатров, и спор в научных кругах был очень глубоким (подробнее об этом можно узнать из статьи «Неврологического вестника»). Я пока не могу до конца сформулировать свою позицию: с одной стороны, я за то, чтобы вовремя обращать внимание на симптомы психических расстройств и не бояться обращаться за помощью, с другой — перегибать палку не стоит.

Еще один тренд последних лет: люди с психическими расстройствами ведут публичные интернет-дневники (страницы в соцсетях, telegram-каналы), в которых описывают опыт борьбы с болезнью. Вы в своей практике замечаете какие-то последствия такого распространения информации?

Самый главный положительный эффект — ко мне все чаще приходят люди, которых не приходится убеждать в наличии у них заболевания. В психиатрии очень важно, чтобы пациент признавал свою проблему, — с теми, кто приходит и говорит: «доктор, мне плохо, но я хочу это исправить», работать проще, у них совершенно иное отношение к лечебному режиму. Кроме того, важен элемент поддержки: когда такие пациенты обсуждают, что с ними происходит, делятся опытом выхода из тяжелого состояния, это повышает осознанность остальных, дает им надежду. Но есть и негативный момент (хотя такое сегодня наблюдается не только в психиатрии): прежде чем идти к врачу, человек ищет информацию о своей предполагаемой болезни в интернете, а потом спорит со специалистом на приеме, ставит под вопрос правильность лечения, саботирует процесс. А еще есть риск усугубления состояния самого автора дневника, потому что он делает это стихийно, без контроля со стороны психотерапевтов и психиатров.

Телеграм-каналы, которые ведут люди с психиатрическими диагнозами

При этом не все авторы таких ресурсов идут на поправку и могут служить примером для подражания. Например, ведущая одного из самых популярных telegram-каналов о жизни с болезнью несколько раз выкладывала видео порезов и описывала другие попытки самоубийства (в итоге эти посты были удалены). Как бы вы советовали своим пациентам относиться к такому контенту?

Своим пациентам я ничего не навязываю — мы можем только обсудить с ними прочитанное, и я могу корректировать эту информацию и направлять ее в более функциональное русло. Невозможно полностью защититься от негативных примеров (вообще-то, если бы мир состоял только из хорошего, он был бы дисгармоничным). К сожалению, психические расстройства — одни из самых сложных с точки зрения терапии, и далеко не у всех пациентов наступает видимый и ощутимый эффект от лечения. Но это не повод табуировать тему. Единственный выход, который я вижу: сообщество психиатров, психологов, психотерапевтов должно позаботиться о демонстрации других примеров — когда своевременное квалифицированное лечение помогало человеку.

Многие авторы пабликов и каналов о болезнях описывают опыт нахождения в российских психиатрических больницах (а некоторые профили и вовсе ведутся от лица санитаров). Зачастую это истории об ужасных бытовых условиях, грубом персонале, излишних ограничениях. Как в профессиональной среде относятся к таким публикациям?

Мне кажется, нужно обсуждать больницы на самых разных уровнях, в том числе на таком. С одной стороны, это будет повышать требования пациентов к внутреннему наполнению учреждений, уровню персонала, с другой — возможно, заставит людей из системы прислушаться и сделать ее более открытой (сам я активно выступаю за открытость своей специализации). Что касается негативных последствий описаний мира больницы, с этим сталкивалась одна моя коллега. Ее пациент активно пользовался соцсетями и описывал все, что происходило с ним в процессе лечения, но делал это через призму своего заболевания — в итоге многие факты были искажены. Особых последствий у истории не было — кроме того, что это портило настроение врачу, про которую он говорил довольно неприятные вещи (публично и необоснованно обзывал ее). Пациент вправе выбирать лечащего врача, поэтому в итоге специалиста ему сменили. Но глобально его отношение к ситуации не изменилось: другой врач предложил ту же схему лечения, и пациент вновь с ней не согласился.

Надо понимать, что далеко не все наши пациенты выходят из больницы радостными и удовлетворенными качеством жизни и лечения, но происходит это не всегда из-за недочетов персонала. Представьте: у вас плохой день, отвратительное настроение. Скорее всего, именно сегодня автобус будет тормозить слишком резко, а люди в нем — стоять к вам слишком близко, и, вероятно, вы даже с кем-нибудь поругаетесь. Вы оцените поездку негативно, но говорит ли это что-то о глобальном качестве общественного транспорта? Ведь в хорошем настроении на эти вещи можно смотреть иначе или вовсе не обратить внимания. Если человек не признает себя больным и ему дают препараты, которые, как ему кажется, ему не нужны, он неизбежно будет негативно относиться к системе. Кроме того, изначальная враждебность может быть просто симптомом заболевания.

Тем не менее все, кто бывал хотя бы в приемных отделениях казанских психиатрических больниц, легко могут представить, что ужасы, описанные в каналах, — правда.

У проблемы несколько составляющих. Во-первых — да, это полузакрытая система, в которой люди лишены возможности свободного передвижения. Это делается из-за того, что наши пациенты могут представлять опасность для себя и для окружающих и нуждаются в особом наблюдении и уходе. Обычному человеку такой режим будет казаться непривычным и даже чрезмерным, но надо понимать: это уже не те условия, в которых пребывали пациенты 100 лет назад, когда их буквально запирали в комнатах и одевали в смирительные рубашки. Рубашек сейчас вы не увидите ни в одной больнице, как и лоботомии или холодного обертывания. В России действует закон о психиатрической помощи, по которому решение об ограничении свободы человека принимает не врач-психиатр, а суд. К слову, закона о терапии или хирургии в стране нет — остальная медицина регулируется прежде всего законом об охране здоровья граждан. Просто в нашей отрасли есть ряд сложных вопросов, вовлекающих права человека, потому она регулируется отдельно и контролируется усиленно. К слову, идеи антипсихиатрического движения тоже способствовали развитию гуманности в нашей сфере.

Режим содержания больных в XX веке облегчило появление психотропных препаратов — психозы сейчас протекают гораздо легче и пациенты представляют гораздо меньшую опасность для себя и окружающих. Постепенно внедряется персонифицированный подход, когда препарат подбирают на основе генетических особенностей конкретного пациента. Правда, метод пока довольно дорогой и доступен очень ограниченно, но есть надежда, что через пару лет он войдет в повсеместный обиход — как анализ крови или МРТ.

Вторая составляющая — стареющая инфраструктура. С одной стороны, нашу отрасль действительно финансируют меньше, чем высокие медицинские технологии (ведь в психиатрии их пока просто нет). С другой, все здания психиатрических клиник Казани старые: нашему учреждению скоро будет 150 лет, и фактически мы работаем в тех же помещениях, что и наши коллеги в XIX веке, и их некорректно сравнивать с какими-нибудь РКБ или МКДЦ. При этом здания регулярно ремонтируют, и даже за время моей работы ситуация заметно улучшилась. Просто с существующим объемом финансирования кардинально ее не изменишь (впрочем, это мое рядовое мнение — точных цифр из финотчетности Минздрава я вам не назову).

Третий момент касается персонала: не все люди одинаково вежливы и не все врачи методически подкованы. Но те, кто некорректно ведет себя с пациентами, довольно быстро уходят с этой работы. В нашей профессии относиться негуманно к людям просто нельзя — эта деятельность основана на эмпатии, психиатр не может работать, не сопереживая. Поэтому — да, бывают разные случаи, но беспредел персонала — не то, что я регулярно наблюдаю вокруг.

Мы много говорили о распространенности и общедоступности информации. Часто ли к вам, начитавшись статей в интернете, приходят перепуганные здоровые люди, подозревающие у себя болезнь?

Это опять же вопрос того, что есть настоящее психическое здоровье. Бывает, ко мне приходят с запросом «доктор, мне кажется, я схожу с ума!» — к примеру, пациенты с паническими атаками или перепадами настроения, которые, погуглив симптомы, нашли у себя признаки биполярного аффективного расстройства или шизофрении. Конечно, я постараюсь убедить их в том, что не все так плохо. Другое дело, что, раз они решились прийти к психиатру, значит, у них есть какая-то проблема, которую они хотели бы решить, — возможно, не психиатрическая, а психологическая или пограничная.

На днях в «Библиотеке Гутенберга» выходит ваша книга «Безумие ли?», в которой вы рассказываете, как психиатры ставят диагнозы. В анонсе написано, что цель книги — борьба со страхами и предубеждениями перед психическими расстройствами. Как она достигается?

Я считаю, что психиатрия должна открыться людям. Поэтому в книге я пытаюсь дать всем интересующимся возможность посмотреть на мир психиатрии изнутри — ответить родственникам и друзьям пациентов (и, конечно, подробнее объяснить самим пациентам), что на самом деле происходит на приеме у врача и в больнице. Делаю я это, используя два инструмента. Первый — полулитературный; это описание клинических случаев, с которыми сталкивался лично я или мои коллеги (на деле «герои» скомпилированы из нескольких реальных пациентов). Я пытаюсь дать представление об одной и той же ситуации, описывая ее в восприятии лечащего врача и переживающего болезнь пациента. Второй инструмент — описание научной диагностики, которую мы применяем в работе. Таким образом, читатель, сопоставив все факты, сам может решить, что из описанного — патология, а что — норма и, самое главное, что нужно лечить, а во что вмешиваться вредно и даже опасно (личная жизнь, права и мировоззрение человека). Думаю, у многих читателей может вообще возникнуть сомнение в существовании психических расстройств.

Разумеется, я не смог осветить весь спектр психических болезней, но коснулся самых распространенных: депрессии, эпилепсии, биполярного аффективного и невротического расстройств, деменции, умственной отсталости и расстройств вследствие органического повреждения головного мозга.

Фото: Регина Уразаева